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Schnarchdiagnostik
Meist sind es die Ehepartner, die durch die entsprechende Geräuschentwicklung gestört oder durch vorhandene Atempausen besorgt sind, und somit den Anstoß zu einem Arztbesuch des Betroffen geben. Aus eigenem Antrieb kommen eher die geringere Anzahl der Patienten, hier müssen schon erhebliche Beschwerden wie Tagesmüdigkeit oder Tagesschläfrigkeit vorhanden sein, die zum Arzt führen.
Generell ist für den Patienten die enge und wohlwollende Kooperation zwischen den betroffenen Fachdisziplinen von großem Benefit für den Patienten. Ein diagnostisches und therapeutisches Dreieck zischen Hausarzt, Pulmologe und HNO-Arzt ist von immensem Vorteil für Betroffene, dort können sie schnell und kompetent Hilfe zu erhalten. Inwieweit sich die in Sachen Schlafmedizin neu gruppierende Zahnaärzteschaft hier eingliedern wird, bleibt abzuwarten.
Anamnese
Wie allgemein üblich steht am Anfang der Diagnostik das ausführliche aber strukturiert geführte Gespräch mit dem Betroffenen. Alleine auf Fragebogen verlassen sollte man sich nicht. In der Befragung des Patienten den Partner einzubeziehen ist von Vorteil, um rasch einen Einblick über die Schwere einer SBAS zu erhalten.
Die nachfolgenden Fragen sollen helfen das Problem einzugrenzen:
- Sind Sie tagsüber müde?
- Fällt es Ihnen schwer, lange konzentriert zu bleiben?
- Schlafen Sie abends schlecht ein?
- Wachen Sie mitten in der Nacht auf?
- Spüren Sie nachts eine oder mehrere der folgenden Beschwerden?
- - Herzstolpern, Herzrasen
- - Schwitzen
- - Atemnot / Erstickungsgefühle
- - Kopfschmerzen
- - längere Hustenanfälle
- - lange anhaltender Druck oder Beklemmung im Brustraum oder Oberbauch
- Sind abends Ihre Beine angeschwollen?
- Sind Sie durch Luftnot in Ihrer Belastbarkeit eingeschränkt, bei ...
- schwerer körperliche Arbeit?
- leichter körperlicher Arbeit?
- keinerlei körperlicher Arbeit?
- Hat Ihr Partner Atemstillstände bei Ihnen bemerkt?
- Schnarchen Sie laut und unregelmäßig?
- Erwachen Sie frisch und ausgeruht?
- Ist Ihre Nasenatmung behindert?
- Haben Sie Mundtrockenheit morgens?
- Müssen Sie nachts Trinken?
- Haben Sie morgens Kopfschmerzen oder Halsschmerzen?
- Leiden Sie an morgendlicher Heiserkeit?
Neben der schlafbezogenen Eigenanamanse bietet die strukturierte Befragung des Umfeldes, meist des Partners, die Möglichkeit die Eigenanmanese zu ergänzen, zu verifizieren oder zu korrigieren.
Die validierten Fragebogen im Anhang stellen ein wichtiges Ergänzungsinstrument in der diagnostischen Abfolge dar, der Patient kann diese schon im Wartezimmer ausfüllen. Die Interpretation erfolgt durch den Therapeuten.
Reichen die Informationen aus diesem Fragebögen nicht aus, kann als weiteres Hilfsmittel das Schlaftagebuch verwendet werden. Hierzu gibt es auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin (DGSM) die Möglichkeit ein solches als PDF Datei herunterzuladen. Dies sollte für mindestens 2 Wochen möglichst genau vom Betroffenen geführt werden.
Auf weitere Diagnostik kann verzichtet werden, wenn es sich bei den geschilderten Problemen sicher um ein primäres Schnarchen handelt, explizit keine Behandlung gewünscht wird und die Anamnese und der körperliche Unersuchungsbefund unauffällig sind. In den Fällen, in denen sich jedoch Hinweise auf eine SBAS, muss eine weiterführende schlafmedizinische Diagnostik erfolgen.
Wird andererseits eine Therapie des primären Schnarchens gewünscht, so sollte vor der therapeutischen Intervention als Minimalstandard eine Polygraphie durchgeführt werden. Ist diese Polygraphie unauffällig und ergeben sich weder in der Anamnese noch in der klinischen Untersuchung Hinweise auf eine SBAS oder auf entsprechende Komorbiditäten, kann vor der therapeutischen Intervention auf weitere diagnostische Maßnahmen verzichtet werden. In allen anderen Fällen erfolgt eine weitergehende schlafmedizinische Diagnostik in Form eine Polysomnografie.
Tipp:
Die digitalen Möglichkeiten der meisten Handys erlauben die Aufnahme der nächtlichen Schnarchaktivitäten und erlauben so eine Erweiterung der diagnostischen Möglichkeiten für den HNO-Arzt.
Endoskopie
Die endoskopische Untersuchung der oberen Atemwege mittels starren und oder flexiblen Endoskopen stellt in der Diagnostik einen unabdingbaren Baustein für den Therapieentscheid dar. Mit dieser können anatomische Engstellen einwandfrei identifiziert werden und auch eingeschränkt die kollapsibilen Strukturen bewertet werden. Das sog. Müllermanöver mittels flexiblen Endoskops als Hilfestellung zur Lokalisation der Ursache des Schnarchens ist hinweisend jedoch nach unserer Erfahrung nicht beweisend.
Die endoskopische Untersuchung von Patienten mit SBAS erfolgt zumeist in den eigenen Praxisräumen. Zunehmend an Bedeutung gewinnt in der Diagnostik die Schlafendoskopie. Diese erfolgt unter anästhesiologischer Begleitung meist im Krankenhaus. Dabei wird mittels Propofol ein schlafähnlicher Zustand herbeigeführt, während mit einem flexiblen Endoskop durch die Nase die oberen Atemwege endoskopiert werden um letztendlich den etagengerechten Ort der Entstehung der Obstruktion erkennen zu können. Bei hinreichender Sicherheit über den Entstehungsort der Obstruktion kann diese ggfls. einzeitig chirurgisch saniert werden.
Apneagraphie
Mittels einer wenige Millimeter dünnen flexiblen Sonde zeichnet dieser Apneagraph die Luftströme in Nase sowie Rachen auf. Dabei misst er die Druckverhältnisse der oberen Atemwege, wobei die Herzfrequenz, den Sauerstoffgehalt des Blutes, Schnarchgeräusche per Mikrophon und den Wechsel der Köperlage im Schlaf. Die für das Schnarchen und die Schlafapnoe relevanten Engstellen können so festgestellt werden. Die Kosten dieses Verfahrens stehen derzeit nicht in Relation zu den damit gewonnenen Informationen.
Monitoring Systeme
Bei ausreichendem Hinweis auf das Vorliegen einer SBAS kommt zunächst die ambulante Polygraphie zur Anwendung.
Die Untersuchung mit solchen Nicht-Labor-Monitoring-Systemen (NLMS) erfolgt durch Aufzeichnung von Atemströmung (nasale Flow), Atemgeräuschen, Sauerstoffsättigung im Blut mittels Pulsoxymeter, Herzfrequenz, Atembewegung des Brustkorbes und des Abdomens sowie Körperlage (cardiorespiratorische Polygraphie) während des Schlafes des Patienten unter häuslichen Bedingungen. Es sind verschiedene, kompakte Geräte hierfür am Markt verfügbar.
Zur sicheren Diagnostik einer SBAS mit NLM System sollten die folgenden Messdaten erhoben werden können:
- Oronasaler Luftfluss mittels Nasenbrille oder Thermistor
- Schnarchmikrofon
- Thorakale Atemexkursionen
- Abdominelle Atemexkursionen
- Transkutane O2 Messung
- Herzfrequenz
- Lagemesser
- Eine Schlafapnoe ist wahrscheinlich, wenn neben der klinischen Symptomatik (Obstruktives Schnarchen, Atemaussetzer und fehlende Erholsamkeit des Nachtschlafes) in der Polygraphie bei einer Aufzeichnungszeit von mindestens sechs Stunden im Durchschnitt pro Stunde mindestens zehn Apnoe-/Hypopnoe-Phasen über 10 Sekunden Dauer (pathologischer Apnoe-/Hypopnoe-Index AHI: >10) mit dem charakteristischen episodischen Abfall der Sauerstoffsättigung des Blutes nachgewiesen werden.
In Fällen positiven Nachweises eines relevanten OSAS (oder im Rahmen von wissenschaftlichen Studien) und der gemeinsamen Entscheidung für eine mögliche Versorgung mittels CPAP Therapie sollte der Patient in ein Schlaflabor eingewiesen werden. Dort wird mit einer Polysomnographie die Notwendigkeit einer Behandlung weiter abgeklärt, bzw. eine Behandlung eingeleitet und hinsichtlich der Effektivität kontrolliert. Bei der Polysomnographie werden zusätzlich zu den Parametern der Polygraphie ein Elektroenzephalogramm (EEG), eine Elektrookulographie (EOG), eine Elektromyographie (EMG) im Bereich der Kinn- und Beinmuskulatur, ein EKG aufgezeichnet und der Blutdruckverlauf, in einigen Fällen auch intrathorakale Druckschwankungen fortlaufend registriert. Zusätzlich wird das Schlafverhalten des Patienten mit einer Videoaufzeichnung dokumentiert. Dadurch können Unsicherheiten in der Ableitung der Polysomnographie visuell überprüft und ggfls. korrigiert werden um eine größere diagnostische Sicherheit zu erhalten. Dies setzt neben einem erhöhten apparativen Aufwand entsprechend geschultes Personal voraus. Aus diesem Grunde ist im Ablauf der Diagnostik in Deutschland einer stationären Polysomnographie sinnvollerweise ein ambulantes Screening Verfahren in Form der Polygraphie vorausgeschaltet. Bei entsprechender sorgfältiger Durchführung und Auswertung der Polygraphie korrelieren die dabei gewonnenen Befunde stark mit denen der Polysomnographie.
Die Polysomnographie stellt somit das Kernstück der schlafmedizinischen Diagnostik dar. Mit ihr oder durch Sie wird die Diagnose, eine eventuelle Differentialdiagnose, der Schweregrad der SBAS bestimmt und es erfolgt die Therapieüberwachung.
Durch diese Untersuchung zeigt sich auch der Einfluss der verminderten Sauerstoffversorgung, die sich im EEG als sog. "Schlaffragmentierung" manifestiert. Bedingt durch den Sauerstoffmangel, der sich infolge der Atempausen wiederholt, kommt es zu ständigen Weckreaktionen ("Arousals"), so dass durch die Fraktionierung des Schlafes (im Vergleich zur normalen "Schlafarchitektur") eine pathologische Reduktion der Tiefschlaf- und Traumschlafphasen resultiert.
Bei der zentralen Schlafapnoe bleiben die Atemwege zwar geöffnet, aber die Muskeln in Brust und Zwerchfell sind nicht aktiv. Infolge des fehlenden Atemantriebes fällt der Sauerstoffgehalt im Blut - für das Gehirn ein Signal, den Schlafenden zu wecken um die Atmung wieder aufzunehmen.
Die Wahrscheinlichkeit für eine zentrale Schlafapnoe nimmt im Alter zu. Jeder vierte der 60jährigen und Älteren kennt schlafbezogene Atmungsstörungen. In den meisten Fällen sind diese jedoch harmlos und bedürfen keiner besonderen Behandlung.
Treten schlafbezogene Atmungsstörungen dagegen gehäuft und zusammen mit Herzschwäche oder neurologischen Störungen auf, ist eine Behandlung dringend erforderlich. Übrigens nehmen Patienten bei zentraler Schlafapnoe das häufige nächtliche Erwachen in der Regel eher wahr als bei obstruktiver Schlafapnoe.
Als Regel kann gelten, dass eine dringliche Durchführung einer PSG und Einleitung einer entsprechenden Therapie ab einem AHI von 30 veranlasst werden soll. Als Risikopatienten gelten weiterhin Personen, die durch die bestehende Tagesmüdigkeit sich selbst oder fremde Personen gefährden könnten. Auch hier ist die weitere Diagnostik und Therapie als dringlich einzustufen.
Propofol Schlaf
In manchen Fällen ist eine zusätzliche Schläfrigkeitsuntersuchung am Tage erforderlich. Der Patient wird dann gebeten, mehrmals einen Kurzschlaf von ca. 20 Minuten im Abstand von 2 Stunden zu halten. An der Geschwindigkeit, mit der die Patienten bei dieser Methode - die als Multipler-Schlaf-Latenz-Test (MSLT) bezeichnet wird - einschlafen, lässt sich der Grad der Tagesschläfrigkeit messen, die je nach dem Schweregrad der Apnoe extrem hoch sein kann. Der Test dient zudem der differentialdiagnostischen Abgrenzung zu anderen Erkrankungen, bei denen ebenfalls Tagesschläfrigkeit auftritt, wie z. B. Narkolepsie.
Radiologische Verfahren
Radio-Kephalometrie
Die Anfertigung eines lateralen Fernröntgenseitenbildes ist nur im Wachzustand möglich und da es sich um statische Methode handelt gibt diese nur den jeweiligen Augenblick des Lumenverhaltens des Pharynx des Patienten unter standardisierten Bedingungen wieder. Die Aussagekraft für die funktionellen Abläufe im Bereich der kollapsibilen Elemente ist daher sehr eingeschränkt, lediglich für die Therapie mit Aufbissschienen scheint die Methode eine gewisse Relevanz zu besitzen.
In der Zusammenfassung ergeben sich folgende diagnostischen Möglichkeiten
- Eigen- und Fremdanamnese
- Fragebogen zu klinischen Evaluation
- Endoskopische Untersuchung durch den HNO-Arzt (Starr – Flexibel)
- Körperliche Untersuchung durch Hausarzt - Pulmologe
- Drucksonden Messung
- Ambulante Polygrafie
- Schlaflabor
- Propofol Schlaf
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