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Kindliches Schnarchen und atmungsbedingte Schlafstörungen
Einführung:
Kindliches Schnarchen und kindliche Schlafapnoe nimmt eine Sonderstellung ein. Ferner sind die kindlichen schlafbezogenen Atemstörungen (SBAS) oft nicht so deutlich für alle Kollegen präsent, weshalb wir hier diesem Problem ein extra Kapitel widmen möchten. Zudem wird diese Erkrankung auch von den Eltern oft nicht richtig eingeschätzt.
Epidemiologischen Daten zufolge schnarchen etwa 10% der Säuglinge und Kinder ständig, wobei die Gruppe der 4 bis 6jährigen Kinder dabei häufiger als die der bis 3 jährigen schnarchen. Beim männlichen Geschlecht tritt das Schnarchen auch im Kindesalter häufiger auf als beim Weiblichen. Schätzungen zufolge leidet jeder fünfte kindliche Schnarcher auch unter Schlafapnoe.
Bei Verdacht auf das Vorliegen einer SBAS ist eine entsprechende Diagnostik und vor allem eine rasche Therapie notwendig, denn Schlafapnoe und Schnarchen lässt sich zwar ursächlich beseitigen, aber die aufgrund der Begleiterkrankungen schon aufgetreten Entwicklungsstörungen oder anatomischen Veränderungen können später schlecht oder gar nicht korrigiert oder wieder kompensiert werden. So steigt z. B. das Risiko für schlechte Schulleistungen proportional zur Häufigkeit des Schnarchens an.
Die Leitsymptome des Schlafapnoesyndromes sind ebenso wie beim Erwachsenen während des Schlafes auftretende abnorme Atempausen, diese werden beim Kind jedoch in der Regel von mehr als 3 Sekunden als pathologisch angesehen. Ein weiteres Leitsymptom des kindlichen OSAS ist eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit oder Tagesschläfrigkeit.
Die weitaus häufigste Form des SAS ist das mit entsprechender Geräuschentwicklung auftretende obstruktive Schlafapnoesyndrom, welches ebenfalls durch Obstruktionen der extrathorakalen Atemwege gekennzeichnet ist. Im Unterschied zum OSAS fehlen bei der kindlichen, zentralen Form der Schlafapnoe die Obstruktionen. Hier kommt es durch einen fehlenden Atemantrieb zu einem Sistieren der Zwerchfellatmung. Die Inzidenz der zentralen Schlafapnoe ist im Säuglingsalter am häufigsten und nimmt mit zunehmendem Alter ab.
Symptome
Die bei der SBAS auftretenden Symptome treten je nach Ausprägung des Schweregrades der Störung entweder einzeln auf oder in Kombination und dabei auch mit wechselnder Ausprägung auf, so dass sich eine große Symptomenvielfalt bei den Betroffenen zu finden ist.
Obstruktive Schlafapnoen treten bei Säuglingen sporadisch auf, werden jedoch signifikant häufiger bei späteren Opfern des plötzlichen Kindstodes (Sudden Infant Death Syndrome = SIDS) beobachtet. Die Ursachen und Zusammenhänge sind noch nicht hinlänglich bekannt und Gegenstand derzeitiger Forschungen.
Während beim Erwachsenen mit SBAS lautes Schnarchen und Tagesschläfrigkeit im Vordergrund stehen können, haben betroffene Kinder durch die anstrengende nächtliche Atemtätigkeit einen oftmals unruhigen Schlaf, verändern häufig Ihre Lage, überstrecken kompensatorisch den Kopf, decken sich auf, schwitzen stark und weisen Weckreaktionen, sog. arousals auf. Diese arousals sind meist allerdings so kurz und unvollständig, dass sie am nächsten Morgen nicht erinnerlich sind. Allerdings wird hierdurch die Schlafarchitektur empfindlich gestört und der Schlaf ist nicht erholsam.
Die Geräuschentwicklung der kleinen Patienten unterliegt einer großen Variabilität und kann von stridorös bis extrem laut sein, so dass die Eltern das Schnarchen ihrer Kinder über mehrere Stockwerke vernehmen. Durch die stridoröse Atmung, Hypopnoen oder Atemstillstände kann der O2 Partialdruck im Blut unter einen kritischen Wert absinken und zu den oben erwähnten Weckreaktionen führen. Erst ab dem Schulalter wird die Symptomatik der von Erwachsenen ähnlich.
Ältere Kinder, die unter Schlafapnoe leiden, wirken oft träge und schwerfällig und zeigen schlechte Leistungen in der Schule. Sie werden häufig als "langsam" und "faul" eingeschätzt. Im Gegensatz dazu kann eine Störung des Nachtschlafes beim Kind auch zu Überreaktionen im Sinne eines “Zappelphillips” führen und sich als ADHS maskieren. Denn verhielten sich diese Kinder ruhig, würde Sie der Schlaf übermannen.
Die Symptome und Befunde einer Schlafapnoe sind unten aufgelistet, dabei ist zu beachten, dass diese äußerst variabel auftreten können.
- Appetitlosigkeit, Lustlosigkeit
- Hyperaktivität – Aggressivität
- Enuresis nocturna
- Infektanfälligkeit
- Konzentrationsschwäche
- Morgendliche Mundtrockenheit
- Mundatmung
- Pulmonale Hypertonie
- Reflux
- Schnarchen
- Schwierigkeiten morgens Aufzustehen
- Tagesmüdigkeit, Tagesschläfrigkeit
- Trichterbrust
- Unruhiger Schlaf
- Schwitzen im Schlaf
- Untergewicht und Minderwuchs, Gedeihstörungen
- Überstreckte Kopfhaltung
- Verzögerte Entwicklung
- Zahnfehlstellungen
- Zahnschäden
Tipp:
Denken Sie bei Zahnfehlstellungen, trockenen Frontzähnen oder schlechtem Zahnstatus, auch beim Sigmatismus interdentalis an ein mögliches Schnarchen oder eine Schlafapnoe
Ursachen der Rhonchopathie und Schlafapnoe im Kindesalter
Das OSAS entsteht beim Schnarchen wie auch beim Erwachsenen durch eine pathologisch erhöhte Kollapsneigung der extrathorakalen Atemwege einerseits und andererseits durch eine Beschleunigung der Atemluft in den oberen Atemwegen. Der dadurch auftretende und oben erklärte Bernoulli Effekt führt letztendlich wie beim Erwachsenen auch zum vollständigen Verschluss der kollapsibilen Anteile der oberen Atemwege, wodurch eine Atempause von mehr oder minder langer Dauer entsteht.
Erreicht nun die abfallende Sauerstoffsättigung einen kritischen niedrigen Wert, wird die Muskulatur angespannt und die Atemwege öffnen sich wieder. Der Zyklus den beginnt von neuem.
Die Anatomie des Kindes ist wesentlich kleiner dimensioniert als beim Erwachsenen.
Liegt zusätzlich auch noch eine adenotonsilläre Hyperplasie vor, kann diese den atemrelevanten Querschnitt der Atemstrasse noch weiter einengen und das Problem potenziert sich. Aus einem primären Schnarchen mit Geräuschen entwickelt sich letztendlich rasch eine Obstruktion. Zusätzlich können sich die Tonsillen in Rückenlage noch nach dorsal verlagern, was eine weitere Obstruktion und Verschärfung dieses Problems bedeutet.
In den meisten Fällen findet sich beim kindlichen Schnarcher und Schlafapnoepatienten eine vergrößerte adenoide Vegetation und/oder eine Tonsillenhyperplasie die Ursache für ein OSAS im Kindesalter. In einigen Fällen kommt erschwerend das Vorliegen einer Allergischen Diathese hinzu. Hierbei gelten ab dem sechsten Lebensjahr was die topische Kortikoidgabe anbetrifft die therapeutischen Grundsätze wie beim Erwachsenen.
In selteneren Fällen führt eine Zungengrundhyperplasie zum Auftreten einer SBAS. Gerade bei schon adenotomierten und tonsillektomierten Patienten kann es jedoch reaktiv zur Vergrößerung der tonsilla lingualis kommen und so trotz ausreichend initialer operativer Therapie nach Monaten bis Jahren zum erneuten Auftreten eines OSAS kommen. In diesen Fällen sollte auch immer eine Refluxsymptomatik als Ursache der Zungengrundhyperplasie mit bedacht werden.
Während das Schnarchen also in den allermeisten Fällen durch eine Hyperplasie der Rachenmandeln hervorgerufen wird, sind Atemstillstände während des Schlafes meistens durch eine gemeinsame Hyperplasie der Rachenmandeln- und Gaumenmandeln bedingt.
Es gibt allerdings auch Fälle, in denen die vergrößerten Mandeln oder Polypen nicht die Ursache der SBAS sind. Bei einigen Kindern verengt beispielsweise ein zu kleiner Kiefer die oberen Atemwege.
Tipp:
Die adenotonsilläre Hyperplasie ist die wichtigste Ursache des kindlichen Schnarchens und der Schlafapnoe, wobei die inzwischen zunehmende Adipositas die Probleme verstärkt.
Diagnostik
Wegweisend in der Diagnostik können einerseits die besorgten Eltern in der Sprechstunde aber auch der entsprechende Habitus des Kindes sein. Durch gezielte Fragen an die Eltern mit der oben ausgeführten Symptomenliste kann sich der versierte HNO-Arzt schon ein ziemlich genaues Bild vom Schweregrad des Schnarchens bzw. der Schlafapnoe machen. Häufig machen sich jedoch die Eltern keine rechte Vorstellung von der Tragweite der OSAS Ihres Kindes, da für Sie das “harmlose” Schnarchen im Vordergrund steht und die Begleitsymptome keinen ursächlichen Zusammenhang erkennen lassen. Bedauerlicherweise hören wir oft den Kommentar, den andere Kollegen geben, das würde sich schon noch auswachsen. Hier ist oft ein klärendes Gespräch notwendig um die Tragweite der Erkrankung des Kindes den Eltern vor Augen zu führen. In besonders schwierigen Fällen ist das schriftliche Ergebnis einer stationär durchgeführten Polysomnografie hilfreich die Eltern zur Einsicht in die notwendige Therapie zu ermöglichen.
Neben der Inspektion des Mundraumes ist eine Endoskopie der Nase und des Nasenrachenraumes zur Ausdehnungsbeurteilung der Adenoide ebenso wichtig wie eine Kehlkopfspiegelung um eine eventuell vorliegende Hyperplasie der tonsilla lingualis oder Hinweise auf eine floppy epiglottis erkennen zu können. Es hat sich in der Klinik jedoch gezeigt, dass nicht jede Hyperplasie der Tonsillen automatisch zum Auftreten einer Schlafapnoe führen muss. Das Erscheinungsbild der sog. kissing- tonsills, also der sich berührenden Tonsillen ist damit kritisch zu beurteilen.
Tipp:
Wir führen bei Kindern oft eine Untersuchung der Tonsillen in Rückenlage bei leicht geöffnetem Mund durch um zumindest teilweise die Situation im Schlaf zu imitieren. Dabei erkennt man die kissing-tonsills besonders gut.
Besorgte Eltern bringen manchmal eine Videoaufnahme ihres Kindes in die Sprechstunde mit. Anhand solcher diagnostischer Hilfsmittel werden die richtige Diagnose und die Therapieempfehlungen dann erleichtert. In Zweifelsfällen empfehlen wir den Eltern zu verschiedenen Zeiten in der Nacht am Bett des Kindes zu verweilen und die Atempausen auszuzählen oder mittels heutzutage leicht verfügbarer Videotechnik (Handy) relevante Phasen aufzuzeichnen.
Die Anwendung standardisierter Fragebögen ist hilfreich und ermöglicht schon beim Erstkontakt eine relativ sichere Einschätzung des Schweregrades. Diese finden sich im Anhang.
Lenkt die Anamnese den Verdacht auf das Vorliegen eines OSAS vor und bestätigt die HNO-Untersuchung das Vorliegen einer solchen, ist die Diagnostik damit ausreichend und die entsprechende Therapie kann empfohlen und durchgeführt werden.
In unsicheren Fallen, ob lediglich eine Rhonchopathie oder eine OSAS vorliegt, bei Verdacht auf Mischformen oder Verdacht auf eine zentrale Schlafapnoe kommt entsprechender Möglichkeit des einzelnen HNO-Arztes eine ambulante Polygrafie zur Anwendung oder der Patient wird in einem Schlaflabor weiter untersucht, was schon ab dem Säuglingsalter möglich ist.
Die Ausführung ambulanter Polygrafien in der Praxis erfordert jedoch neben kindgerechter Hardware natürlich auch eine modifikationsbereite Software und viel Erfahrung und Einfühlungsvermögen, so dass es sich als sinnvoll erweist, kleinere Kinder eher in ein Schlaflabor einer Kinderklinik zu überweisen. Die dort erhobenen Daten weisen alle entscheidungsrelevanten Parameter auf und geben meist auch einen korrekten Hinweis auf die notwendige und sinnvolle Therapie aus somnologischer Sicht.
Die Ergebnisse einer ambulanten Polygrafie oder Polysomnografie im Schlaflabor bringen bei fraglicher Ausprägung der SBAS valide Daten die einerseits in der Therapieentscheidung hilfreich sein können und andererseits auch den Eltern vor Augen führt wie nachteilig eine abwartende oder ablehnende Haltung gegenüber z. B. einer operativen Therapie für das Kind sein kann. Die Ergebnisse der Polysomnografie korrelieren hierbei sehr stark mit den einfach zu erhebenden Fragebögen.
Therapie der kindlichen SBAS
Konservative Therapien, wie diese bei Erwachsenen angeboten werden, sind bei Kindern im Allgemeinen nicht möglich oder werden nicht toleriert. Die Reduktion von Körpergewicht bei Adipositas ist alleine schon aus orthopädischen Gründen sinnvoll, bringt aber aufgrund der ursächlichen Bedeutung der Hyperplasie des lymphatischen Gewebes kaum Erfolg. So verbietet das Risikomanagements der Velumount© Spange die Anwendung bei jugendlichen vor dem 16. Lebensjahr. Ein begründeter Versuch mit einem nasalen topischen Corticoid z. B. Rhinisan wird bei alleiniger adenoider Hyperplasie, gerade bei zusätzlicher allergischer Rhinopathie von einigen Autoren diskutiert.
Bei rein primärem Schnarchen oder habituellem Schnarchen steht für die Angehörigen zumeist die störende Geräuschentwicklung im Vordergrund. Für den kleinen Patienten bringt jedoch die mit dem Schnarchen verbundene Mundatmung bei längerem Bestehen Probleme mit sich: Einerseits vermindert die Geräuschentwicklung die Schlaftiefe und verhindert so einen erholsamen Schlaf. Und andererseits bedingt der fehlende Anpressdruck der Zunge während des Schlafes an den Gaumen oftmals eine Fehlentwicklung der Kiefer- und Zahnstellung mit sich.
Zusätzlich trocknet bei fortbestehender Mundatmung der Speichel mit seinen zahnprotektiven Substanzen aus, die Zähne werden stumpf und nehmen Schaden. Auch Probleme mit dem Parodontium können hierdurch hervorgerufen werden.
Den eventuellen Einwänden der Eltern, dass es sich “ja nur” um Milchzähne handelt ist entgegenzuhalten, dass diese sehr wohl als Kauwerkzeuge über längere Zeit und Platzhalter für die endgültigen Zähne ihren Sinn haben und sich in aller Regel das Problem nicht von selber behebt, sondern auch nach der Dentition weiter besteht. Dass permanente oder überwiegende Mundatmung die unteren Atemwege negativ beeinträchtigen kann, bedarf hier keiner Erwähnung. Ebenso ist jedem HNO-Arzt geläufig wie positiv kindliche Infekt durch die Adenotomie oder Tonsillektomie beeinflusst werden.
In der Therapie des primären Schnarchens ohne Atempausen ist keine unmittelbare Eile geboten und eine operative Therapie sollte dann erfolgen wenn der Patient gesundheitliche Defizite aufweist oder Schaden zu erwarten ist. Eine zeitweise milde Rhonchopathie ohne Probleme kann unter Beobachtung toleriert werden.
Liegen jedoch eine erhebliche Rhonchopathie oder gar eine relevante Schlafapnoe vor, ist in der Therapie schon alleine wegen der Begleit, bzw. Folgeerkrankungen Eile geboten.
Bei entsprechender Identifikation der Ursache bietet sich hierbei kausal die operative Therapie in Form der Entfernung oder Verkleinerung des lymphatischen Gewebes an. Im Gegensatz zur operativen Therapie des Erwachsenen mit SBAS die oftmals nur einen bedingten Erfolg zeigen, ist hier mit Heilungsraten auf Dauer an die 100% zu rechnen.
Hyperplastische Adenoide werden unter Sicht vollständig entfernt, bei entsprechend konfigurierten Tonsillen werden diese je nach Alter entweder verkleinert, intrakapsulär entfernt oder vollständig entfernt. Hier findet derzeit ein erfreuliches Umdenken in unserem Fach statt. Bei entsprechender Befundkonstellation scheint die intrakapsuläre Entfernung der Tonsillen immer mehr Anhänger zu finden. Den Erhalt von immunkompetentem Restgewebe wissen neben den Eltern vor allem die Pädiater sehr zu schätzen und die kleinen Patienten unterstützt dieses Verfahren in der Entwicklung eines suffizienten Immunsystems. Außerdem geht die postoperative Nachblutungsrate bei diesem Eingriff gegen Null.
Unserer Erfahrung nach hat sich bei der Tonsillotomie oder Tonsillektomie die Entfernung mittels Coblation ausgesprochen gut bewährt. Die Vorteile zum Laser sehen wir in der gefahrlosen Applikation dieses “schneidenden” Mediums sowie der Möglichkeit mittels der Coblationssonde die Tonsillen konkav bei der Tonsillotomie modellieren zu können. Hierdurch wird das Nachwachsen deutlich erschwert.
Die Durchführung der Tonsillotomie als ambulanten Eingriff, wie von den Kassen oft gefordert, können wir nicht in allen Fällen unterstützen, da auch bei sauberer OP Technik in manchen Fällen erhebliche Uvulaschwellungen auftreten können. Wir lassen die Kinder zumindest eine Nacht unter stationärer Beobachtung, vor allem diejenigen, welche ein Schlafapnoesyndrom aufweisen, da bei diesen Patienten auch ein erhöhtes anästhesiologischen Risiko vorzuliegen scheint.
Liegt der seltene Fall einer zentralen Schlafapnoe vor, ist wie in der Erwachsenentherapie der Gold Standard wie auch beim Erwachsenen die Anpassung einer CPAP Maske.
Zusammenfassung
Der Formenkreis der SBAS im Kindesalter gelangt erst in jüngster Zeit zunehmend in das Blickfeld von HNO-Ärzten und in das Bewusstsein der Eltern. Wegen der Vielfalt der Probleme ist immer eine präzise, zum Teil aber manchmal umfassende Diagnostik notwendig um zur richtigen Diagnose zu gelangen.
Erst die Zusammenschau aller Befunde ergibt einen Hinweis auf die richtige Diagnose, die es manchmal durch einen Aufenthalt im Schlaflabor zu verifizieren gilt. Hieraus ergeben sich dann die notwendigen Therapieschritte.
Die Therapie der SBAS, die im Kindesalter meist in operativen Maßnahmen besteht, hat eine anhaltend hohe Erfolgsrate und bewirkt neben glücklichen und zufriedenen Eltern ruhig schlafende und gesunde Kinder, die bei zeitgerechtem Eingreifen Ihren Entwicklungsrückstand oftmals erstaunlich rasch aufholen können.
Während also die Rhonchopathie im Kindesalter wegen der Folgeerkrankungen therapiebedürftig ist, ist ein relevantes Schlafapnoesyndrom oder upper airway resistance syndrom immer therapiepflichtig.
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