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Operative Behandlung
Generelle Überlegungen:
Anatomische Obstruktionen, die die Atmung im Schlaf ungünstig beeinflussen, können und sollen bei entsprechender Indikation operativ korrigiert werden. Es existieren keine spezifischen operativen Verfahren an der Nase zur Behandlung der schlafbezogenen Atmungsstörungen. Bei der Behandlung des Schnarchens kann bei Vorliegen einer nasalen Obstruktion aber eine Reduktion des Schnarchens erreicht werden, deren Dauer jedoch nicht vorhergesagt werden kann. Eine chirurgische Intervention an der Nase ist jedoch nur dann angezeigt, wenn auch subjektiv von Seiten des Betroffenen eine störende Nasenatmungsbehinderung besteht. Eine Indikation zur nasalen Chirurgie zur Therapie des Schnarchens alleine aufgrund eines auffälligen klinischen Befundes oder einer auffälligen Funktionsmessung (z.B. Rhinomanometrie) besteht in aller Regel nicht. Natürlich macht es Sinn eine nasale Obstruktion vor Beginn einer CPAP Therapie zu beheben, was oftmals eine Reduktion des Beatmungsdruckes ermöglicht. Dies bedeutet ein deutlich komfortableres Verwenden der Maske für den Betroffenen, da es weniger Probleme mit der Dichtigkeit der Maske gibt und die Geräuschentwicklung des Gerätes zurückgenommen wird.
Zu den Erfolgsraten der zur Verfügung stehenden operativen Therapiemöglichkeiten liegen häufig nur wenige oder keine Langzeitergebnisse vor und nicht alle Verfahren wurden bisher aus wissenschaftlicher Sicht ausreichend evaluiert. Diese genannten Einschränkungen sind zu bedenken und in allen Fällen mit den Betroffenen kritisch zu diskutieren. Bei der Auswahl der chirurgischen Therapie des Schnarchens sollten den minimal invasive Verfahren der Vorzug gegeben werden. Diese lassen sich oft in Lokalanästhesie durchführen und mit einer geringen intra- und postoperativen Morbidität und Komplikationsrate behaftet. Aus diesem Grund sollte die Indikation z.B. zur Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) und Tonsillektomie bei einem
Schnarcher streng gestellt werden. Hier stehen in der Regel weniger invasive (wenn auch häufig weniger effektive) Alternativen zur Verfügung. Die chirurgischen Verfahren zur Behandlung einer nasalen Obstruktion sind mit den auch ansonsten in der klinischen Routine eingesetzten Verfahren identisch. Allgemein gilt es zu beachten, dass je höhergradig die Adipositas ist, desto geringer sind die Erfolgsaussichten für die operative Therapie.
Uvulapalatopharyngoplastik
Das klassische Verfahren zur Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe stellt die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) nach Fujita dar, die jedem HNO Operateur in ihren Grundzügen bekannt ist. Wie verschiedene Studien belegen, liegt die Erfolgsrate dieser Operationstechnik nach 3 Jahren bei ca. 50%.
Abb. 17: UPPP nach Fujita
Ausgedehnte Resektionen am weichen Gaumen, die in der Vergangenheit immer wieder schwere Störungen dieser funktionell so wichtigen Strukturen zur Folge hatten, sind heute obsolet. Gerade in Anbetracht der fehlenden medizinischen Indikation und der noch immer eingeschränkten Wirksamkeit der chirurgischen Verfahren hat hier eine schonende und funktionserhaltende Chirurgie oberste Priorität.
Minimal invasive Verfahren haben zum Ziel, eine mechanische Versteifung des weichen Gaumens zu erzielen bzw. überschüssige Schleimhaut zu entfernen, um die Schwingungen des weichen Gaumens und damit das Schnarchen zu reduzieren.
Die früher praktizierte und auch heute leider noch beobachtete “Amputation” der Uvula erzeugt durch den fehlenden Wischeffekt beim Schluckakt der Uvula an der Rachenhinterwand oftmals ein Fremdkörpergefühl. Auch ist bei fehlender Uvula keine Brücke vom Nasenrachenraum zur Zungenoberfläche mehr für den abfließenden Schleim vorhanden und es entsteht ein für den Patienten oft unangenehmer Sekretstau. Daher gelten solche Operationen als obsolet.
Laser-assistierte Uvula Plastik
Die Laser assistierte Uvula-Palato-Plastik (LAUP) wird zunehmend wegen der unkalkulierbaren postoperativen Vernarbungen wieder verlassen. Zudem bedingt die Verwendung des Lasers auch erhebliche postoperative Schmerzen mit sich, die sich durch die Verwendung anderer Verfahren deutlich reduzieren lassen. In Betracht gezogen werden muss wiederum bei der Entscheidung zur LAUP folgender Sachverhalt. Insgesamt nimmt mit zunehmendem Körpermasse Index die Wirksamkeit der chirurgischen Verfahren ab, so dass insbesondere bei adipösen Schnarchern Zurückhaltung empfohlen wird.
Radiofrequenzverfahren
In den letzten Jahren hat sich außerdem die Radiofrequenztherapie (RFITT) etabliert: Dabei wird in lokaler Betäubung mit Sonden nach einem gewissen Muster in das Weichgaumengewebe eingestochen und bei niedrigen Temperaturen (ca. 40-70 °C) das Gewebe zum “Verkochen” gebracht.
Durch narbiges Schrumpfen kommt es dann zu einer Stabilisierung des Gewebes und damit zu einem verminderten Schnarchgeräusch. Die Wirksamkeit dieser Methode konnte mit Hilfe placebokontrollierter Studien nachgewiesen werden, auch wenn sich das Schnarchen mittels Radiofrequenztherapie in manchen Fällen lediglich reduzieren und nicht vollständig beseitigen lässt.
Abb. 18: RFIT Therapie Weichgaumen
Coblationsverfahren
Bei der Coblations assistieren Uvulaplastik (CAUP) wird in Kombination mit der Koagulation des Weichgaumens überschüssiges Gewebe an den Gaumenbögen (Webbing) und am Zäpfchen (Schleimhaut) entfernt. Kombiniert man bei entsprechender Indikation diesen Eingriff mit einer Tonsillektomie und eine Fixation des hinteren Gaumensegels nach Spaltung an den vorderen Gaumenbogen, wie von Professor Piersig postuliert, kann das Schnarchen und Schlafapnoe erheblich reduziert werden. Da die Temperatur bei der Radiofrequenz-Behandlung in der Regel signifikant niedriger ist als beim Laser und im Gegensatz zur LAUP nicht in den Weichgaumenmuskel geschnitten wird, sind post-operative Schmerzen bei dieser Methode vergleichsweise gering.
Abb. 19: Coblations asisstierte Uvulaplastik
Pillar Verfahren
Unter örtlicher Betäubung wird der Weichgaumen durch Einsetzen von Kunststoffstiften (pillars) stabilisiert. Falls die Stifte sich lösen, werden sie einfach ersetzt. Die Therapie eignet sich nur für ca. zehn Prozent aller Schnarcher.
Abb. 20: Einsetzen der Pillars Abb. 21: Pillars in situ
Gaumenraffung (Snorelift) nach Dr. Ugurlu
Bei dieser Gaumenraffung wir mittels eines speziellen mit winzigen Widerhaken bewehrten Fadens im Rahmen einer Kastennaht das Gaumensegel gestrafft, wodurch Schnarchen wirkungsvoll verhindert werden soll. Eigene Erfahrungen mit dieser Methode sowie Studien, die die Wirksamkeit dieses neuen Verfahrens belegen können, liegen derzeit noch nicht vor.
Abb. 22: Snorelift
Weitere Verfahren
Bei schweren lebensbedrohlichen Schlafapnoe-Syndromen wird gelegentlich die Tracheotomie eingesetzt, mit der sich die Schlafapnoe Symptomatik beseitigen lässt.
Die unten beschriebenen chirurgischen Interventionsmaßnahmen sind im deutschsprachigen Raum teils umstritten, sie werden vornehmlich in den USA propagiert, sollen aber aus Vollständigkeitsgründen nicht unerwähnt bleiben. Sie haben teilweise durchaus ihre Berechtigung, insbesondere bei angeborenen Rückverlagerungen der Zunge und des Unterkiefers. Oft liegt bei diesen Patienten eine multi-level-obstruction vor, auf diese wird reagiert mit einer multi-level-surgery, eingedeutscht schlicht mehr Etagen Chirurgie.
- maxillomandibular advancement: Vorverlagerung des Unterkiefers durch Spaltung der Mandibula
- Zungensuspension: Zunge wird durch nicht resorbierbaren Faden, der an einer Schraube am Unterkiefer fixiert wird, nach vorne gezogen
- Hyoidsuspension: Um den Zungengrund am Zurückfallen zu hindern werden Zungenbein (Hyoid) und Kehlkopf verdrahtet, sodass sich der Schlund öffnet. Schluckbeschwerden und Stimmveränderungen sind möglich. Veränderung des Gefühls am Kehlkopf.
Nachkontrolle:
Nach Durchführung einer therapeutischen Maßnahme sollte in zeitlich sinnvollem Abstand vom Beginn der Therapie eine Überprüfung des Erfolges und damit der Sinnhaftigkeit erfolgen, was auch der Qualitätssicherung dient. Neben dem subjektiven Befinden des Patienten kommen wie oben beschrieben die objektiven Methoden, vor allem die Polygrafie in Frage um eine Verbesserung verifizieren zu können bzw. die Therapie anpassen zu können.
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